En kjent barnematbedrift har sendt ut et skriv til sine kunder hvor småbarnsforeldre oppfordres til å se bort fra Helsedirektoratets kostråd om å velge myke plantemargariner fremfor smør. Forfatterne, som alle har høyere utdanning innen samfunnsernæring eller human ernæring, oppsummerer kritikken i sitt eget skriv med fem punkter som jeg skal gjennomgå steg for steg i denne artikkelen.
Punkt 1. Helsedirektoratet oppgir ikke hvordan de ulike studiene vektlegges.
Hvordan de ulike studiene som bygger opp under Helsedirektoratets kostråd vektlegges, er godt beskrevet i dokumentet «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer» som ligger fritt tilgjengelig på nett (1).
Innenfor helsevitenskapelige fag blir ekte årsakssammenheng (kausalitet) ikke tenkt på som et ja/nei-spørsmål slik man ville forventet innenfor feks matematikk og fysikk, men heller som en grad av sikkerhet. Vi ser derfor at Helsedirektoratet bruker 5 ulike nivåer for å beskrive styrken på evidensen bak de ulike rådene:
- Overbevisende årsakssammenheng
- Sannsynlig årsakssammenheng
- Mulig årsakssammenheng
- Begrenset informasjon, ingen konklusjon
- Årsakssammenheng usannsynlig
Kriteriene for oppfylling av hvert av disse punktene er godt beskrevet under kapittel 4 i dokumentet. Forøvrig kan det fort nevnes at når man sammenligner smør mot margarin under kontrollerte forhold, kommer margarin bedre ut (2).
Punkt 2. Når leseren ikke får oppgitt dette, blir det vanskelig å forstå hvordan Helsedirektoratet har kommet frem til konklusjonen.
Informasjonen ligger som sagt fritt tilgjengelig på Helsedirektoratets nettsider, og det er i tillegg publisert nyere rapporter om fettinntak. Den ene er «Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget» fra 2017 (3), og den andre er «Ekspertuttalelse om fett» fra 2021 (4).
Punkt 3. Visse studier utelates fra rapporten (som ikke støtter anbefalingen om margarin).
På dette punktet henvises det til et debattinnlegg (5) fra Jensen og Lindseth som er publisert hos Tidsskriftet. Her kritiseres rapporten «Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget» fra 2017 fordi det ikke er en systematisk oversiktsartikkel. Denne kritikken har Erik Arnesen i Nasjonalt kostråd for ernæring allerede gitt svar på i en egen kommentar (6) hos Tidsskriftet.
Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget fra 2017, hadde et begrenset mandat, nemlig å vurdere om anbefalingene i den første rapporten om mettet fett holdt mål eller trengte revidering (4). Denne rapporten var ikke en systematisk kunnskapsoppsummering og ikke ment som en erstatning for hverken de norske kostrådene fra 2011 eller de nordiske næringsstoffanbefalingene fra 2014. Her ble det utført grundige litteratursøk på både systematiske kunnskapsoppsummeringer og faglige retningslinjer fra internasjonale organisasjoner samt nyere kostråd fra en rekke andre land. Vi søkte å belyse om det forelå ny informasjon som krevde at kostrådene om fett burde endres. Det gjorde det ikke.
Forfatterne kritiserer også at studier som Minnesota Coronary Experimet (MCE) og Sydney Diet Heart Study (SDHS) er utelatt. Også dette har Arnesen gitt svar på (6).
Jensen og Lindseth påpeker at vi i 2017-rapporten inkluderte én systematisk oversiktsartikkel fra 2010, men ikke to fra hhv. 2013 og 2016 utgitt av de samme forfatterne (Ramsden og medarbeidere). De to sistnevnte var imidlertid ikke systematiske kunnskapsoppsummeringer (selv om begge inkluderer en metaanalyse) og oppfylte altså ikke inklusjonskriteriene. Plassbegrensninger tillater ikke en nærmere diskusjon av disse, men de ville uansett ikke ha endret våre overordnete konklusjoner.
MCE og SDHS trekkes ofte frem som eksempler på at flerumettet fett fra planteoljer/margariner er farlig, men denne kritikken er allerede blitt adressert i andre ekspertuttalelser. For eksempel, om MCE skriver Sacks og kolleger (7) følgende:
The Minnesota Coronary Survey compared high polyunsaturated with high saturated fat diets in patients hospitalized for mental illness. The participants were given the assigned diets only when they were patients in the hospital. Because hospitalization for mental illness became less common and less prolonged after the study started, as a national trend, the patients received the assigned diets intermittently, contrary to the intent of the researchers, and for a much shorter time than planned.
og
We excluded this trial from the core group because of the short duration, large percentage of withdrawals from the study, and intermittent treatment, which is not relevant to clinical practice. Another concern is the use of lightly hydrogenated corn oil margarine in the polyunsaturated fat diet.
Mens om SDHS skriver Sacks og kolleger (7) følgende:
The Sydney Heart Study was unique among the diet trials on CVD because a margarine high in trans unsaturated fat was a major component of the diet for participants assigned to the high polyunsaturated diet. When this trial was conducted, there was little recognition of the harms of trans unsaturated fat in partially hydrogenated vegetable oils, so the researchers inadvertently tested substitution of saturated with an even more atherogenic trans fat. As predicted from current knowledge about trans unsaturated fat, CVD events were higher in the experimental group. If anything, this trial confirmed the results of observational studies that also report higher CVD risk from results from regression models in which trans unsaturated fat replaced saturated fat.
Punkt 4. Margarin er en ultra-prosessert matvare
Ultraprosessert mat inkluderer alt fra fiskepinner og pomfries, til fiskeburgere og skyr med blåbærsmak. Det sier seg selv at helseeffektene vil variere voldsomt ut fra hvilke matvarer man spiser og hvor mye man spiser av dem. Jeg har selv jobbet med klassifisering av UPF og skrevet en fagartikkel om dette i Norsk Tidsskrift For Ernæring (7), som jeg legger ved utdrag fra her:
Ultraprosessert mat er en heterogen gruppe med matvarer, og det er ikke nødvendigvis passende å sette likhetstegn mellom prosesseringsgrad og sunnhet i enhver kontekst (15). Allikevel fanger gruppen opp flere av de aspektene ved mat- og kostholdskvalitet som kjennetegner usunne matvarer- og kostholdsmønstre også ifølge andre systemer. En studie fra 2021 sammenlignet fire ulike klassifikasjonssystemer som tok hensyn til prosesseringsgrad, og fellestrekket blant alle var at de som hadde høyest inntak av ultraprosessert mat også hadde høyest inntak av energi, sukker, mettet fett og salt, samtidig som de spiste lite fiber (16).
Som jeg også nevnte helt i starten – Når man sammenligner smør mot margarin under kontrollerte forhold, kommer margarin bedre ut (2). Dette betyr ikke at smør er usunt eller ikke kan være del av et sunt kosthold. Men det er ikke grunnlag for å hevde at margarin i seg selv er usunt sammenlignet med smør, kun på bakgrunn av prosesseringsgrad.
Punkt 5. Matvarebasert forskning inkluderes ikke. Forskning på ultra-prosessert mat inkluderes ikke.
I kapittel 4 om «Prinsipper og metodologi som ligger til grunn for de norske kostrådene» fra dokumentet «Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer » (1) ser vi at kostrådene deles inn i næringsstoffbaserte kostråd og matvarebaserte kostråd. Her ser vi også, svart på hvitt, at forskjellen på matvarebasert forskning og næringsstoffbasert forskning blir adressert.
I utviklingen av de nye nasjonale kostråd tas det først og fremst utgangspunkt i matvarebasert ernæringsforskning. Hvis matvarebasert forskning dokumenterer en overbevisende eller sannsynlig sammenheng mellom eksponering og risiko for sykdom, benyttes dette som grunnlag for kostråd.
Ernæringsforskere bruker svært mye tid på å tenke over hvordan man skal vurdere årsakssammenhenger ved å se på ulike typer evidens, og mange av disse utfordringene kan du lese om i større detalj i artikkelen Ernæringsforskning er ikke som annen forskning (8) på Norsk Tidsskrift For Ernæring.
Det er sant at ultraprosessert mat ikke er inkludert i kostrådene fra 2011, men begrepet hadde ikke blitt popularisert på det tidspunktet. Det burde også nevnes at Monteiro, oppfinneren av NOVA klassifikasjonssystemet, ikke har definisjonsrett på hvordan man skal klassifisere matvarer etter prosesseringsgrad.
I en artikkel fra 2021 tar Sadler og kolleger (9) opp noen av utfordringene ved ulike klassifikasjonssystemer for prosessert mat. De skriver følgende:
These classification systems were mostly created to study the relationship between industrial products and health. There is no consensus on what factors determine the level of food processing. We identified four defining themes underlying the classification systems: 1. Extent of change (from natural state); 2. Nature of change (properties, adding ingredients); 3. Place of processing (where/by whom); and 4. Purpose of processing (why, essential/cosmetic). The classification systems embody socio-cultural elements and subjective terms, including home cooking and naturalness. Hence, “processing” is a chaotic conception, not only concerned with technical processes. Most classification systems do not include quantitative measures but, instead, imply correlation between “processing” and nutrition. The concept of “whole food” and the role of the food matrix in relation to healthy diets needs further clarification; the risk assessment/management of food additives also needs debate.
NOVA systemet i seg selv har også blitt kritisert for å være lite praktisk anvendelig, selv når fagpersoner bruker det. I en studie publisert i Nature, kom Braesco og kolleger (10) frem til følgende:
Although assignments were more consistent for some foods than others, overall consistency among evaluators was low, even when ingredient information was available. These results suggest current NOVA criteria do not allow for robust and functional food assignments.
Oppsummering
Når man møter på informasjon som er stikk i strid med alle seriøse ekspertvurderinger, så er det stor sannsynlighet for at argumentene i slik kritikk allerede har blitt adressert ved en tidligere anledning. Kostrådene om fett er ikke tatt ut av tynne luften, og de er heller ikke så bastante og unyanserte som de ofte fremstilles av kritikere.
Småbarnsforeldre og deres barn er en svært sårbar målgruppe, og mange foreldre henter kostholdsinformasjon fra ulike mammagrupper og influensere på sosiale medier. At selv personer med høyere utdanning innen ernæring sprer unyansert kostholdsinformasjon via slike kanaler er svært bekymringsfullt, og viser viktigheten av å være kritisk uavhengig av kildens faglige bakgrunn.
Referanser
- Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer
- Judd JT, Baer DJ, Clevidence BA, et al. Effects of margarine compared with those of butter on blood lipid profiles related to cardiovascular disease risk factors in normolipemic adults fed controlled diets. Am J Clin Nutr. 1998;68(4):768-777. doi:10.1093/ajcn/68.4.768
- Kostråd om fett – en oppdatering og vurdering av kunnskapsgrunnlaget
- Ekspertuttalelse om fett
- https://tidsskriftet.no/2021/05/debatt/manglende-kvalitetssikring-av-kostholdsradene
- https://tidsskriftet.no/2021/05/kommentar/kvalitetssikrede-kostholdsrad
-
Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2017 Sep 5;136(10 ):e195]. Circulation. 2017;136(3):e1-e23. doi:10.1161/CIR.0000000000000510
- Ernæringsforskning er ikke som annen forskning
-
Sadler CR, Grassby T, Hart K, Raats M, Sokolović M, Timotijevic L. Processed food classification: Conceptualisation and challenges. Trends in Food Science & Technology. 2021;112:149-162. doi:https://doi.org/10.1016/j.tifs.2021.02.059
-
Braesco V, Souchon I, Sauvant P, et al. Ultra-processed foods: how functional is the NOVA system?. Eur J Clin Nutr. 2022;76(9):1245-1253. doi:10.1038/s41430-022-01099-1